Autores:

Javier Arroyo Roncal (cirujano buco maxilofacial)
Wilson Delgado Azañero (patólogo oral y maxilofacial)
Nicolás Arroyo Fernández (externo de medicina UPC)

Introducción

El conducto gubernacular fue descrito como una estructura anatómica propia del proceso eruptivo de la dentición permanente, constituida por un trayecto intraóseo que comunicaba el folículo dentario con la cresta alveolar mediante el denominado tracto gubernacular. Esta estructura desempeñó un papel importante durante la erupción fisiológica, al proporcionar una vía de menor resistencia para el desplazamiento del diente hacia la cavidad oral. Una vez concluida la erupción, el conducto gubernacular normalmente desaparecía como consecuencia de la remodelación ósea.

Cuando el proceso eruptivo se encontraba alterado por retención, impactación o ectopia dentaria, el conducto gubernacular podía persistir y experimentar cambios patológicos relacionados con la proliferación de restos epiteliales odontogénicos remanentes. Estas alteraciones dieron origen al denominado quiste del conducto gubernacular, una entidad odontogénica poco frecuente cuya verdadera incidencia continúa siendo desconocida debido al reducido número de casos publicados y a la dificultad para establecer un diagnóstico diferencial con otros quistes del desarrollo.

El desarrollo de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) permitió mejorar significativamente la identificación del conducto gubernacular y establecer su relación con diversas lesiones odontogénicas. La visualización tridimensional del trayecto gubernacular facilitó reconocer su continuidad con lesiones quísticas asociadas a dientes retenidos, aportando información relevante para el diagnóstico preoperatorio y la planificación quirúrgica.

Por otra parte, el quiste dentígero constituyó uno de los quistes odontogénicos del desarrollo de mayor frecuencia, originándose por la acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona de un diente retenido. Aunque la mayoría de los casos comprometieron terceros molares y caninos maxilares, también pudieron presentarse en caninos mandibulares ectópicos. Su crecimiento progresivo favoreció la expansión de las corticales óseas, el desplazamiento dentario, la reabsorción radicular de dientes adyacentes y, cuando existió contaminación bacteriana, la instauración de un proceso inflamatorio secundario.

La coexistencia de un quiste del conducto gubernacular con un quiste dentígero asociado a un canino mandibular retenido representó una condición excepcional, debido a que ambas lesiones compartieron un mismo origen odontogénico y pudieron establecer continuidad anatómica a través del trayecto gubernacular. En estos casos, la correlación entre los hallazgos clínicos, radiográficos, tomográficos, transoperatorios e histopatológicos resultó indispensable para alcanzar un diagnóstico definitivo y seleccionar el tratamiento quirúrgico más adecuado.

El presente artículo tuvo como objetivo describir las características clínicas, imagenológicas, quirúrgicas e histopatológicas de un quiste del conducto gubernacular asociado a un quiste dentígero de un canino mandibular retenido, resaltando la importancia del CBCT en el diagnóstico de esta infrecuente asociación y del tratamiento quirúrgico mediante enucleación completa de la lesión y reconstrucción del defecto óseo.

Reporte del caso

Un paciente de sexo masculino, de 52 años de edad, de raza mestiza, acudió al Servicio de Cirugía Bucal y Maxilofacial refiriendo aumento de volumen y dolor en la región correspondiente al cuerpo mandibular izquierdo, con aproximadamente tres semanas de evolución. El paciente manifestó episodios recurrentes de inflamación tratados con analgésicos y antibióticos, obteniendo únicamente mejoría temporal de la sintomatología.

Al examen clínico extraoral se observó discreta asimetría facial secundaria al aumento de volumen localizado sobre el cuerpo mandibular izquierdo, con dolor a la palpación y ligero incremento de la temperatura local. El examen intraoral evidenció expansión de la cortical vestibular en la región del canino mandibular izquierdo, con mucosa de aspecto eritematoso y dolorosa a la palpación. Asimismo, se constató la ausencia clínica del canino mandibular permanente izquierdo.

Como parte del protocolo diagnóstico, se realizó una radiografía panorámica, en la que se evidenció un canino mandibular retenido localizado en la porción basal del cuerpo mandibular izquierdo, asociado a una imagen radiolúcida unilocular bien delimitada que rodeaba la corona del diente, compatible con una lesión quística pericoronaria. Adicionalmente, se observó un trayecto radiolúcido correspondiente al conducto gubernacular, que se extendía desde la cresta alveolar hasta la lesión quística, presentando un ensanchamiento anormal compatible con compromiso patológico.

Con la finalidad de determinar la extensión de la lesión y su relación con las estructuras anatómicas adyacentes, se indicó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Los cortes axiales, coronales y sagitales demostraron un conducto gubernacular marcadamente dilatado, compatible con un quiste del conducto gubernacular, que mantenía continuidad anatómica con una segunda cavidad quística localizada alrededor de la corona del canino retenido, compatible con un quiste dentígero. Asimismo, se evidenció adelgazamiento de las corticales óseas, expansión del cuerpo mandibular izquierdo y signos imagenológicos compatibles con infección secundaria

Con base en los hallazgos clínicos e imagenológicos, se estableció el diagnóstico presuntivo de quiste del conducto gubernacular asociado a un quiste dentígero infectado de un canino mandibular retenido, indicándose tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Debido a la localización ectópica del canino mandibular retenido en la porción basal del cuerpo mandibular izquierdo y a la extensión de la lesión quística, se decidió realizar tratamiento quirúrgico bajo anestesia local. Previa antisepsia del campo operatorio e infiltración anestésica con lidocaína al 2 % asociada a epinefrina 1:100 000, se efectuó un abordaje extraoral que permitió la exposición del cuerpo mandibular comprometido.

Posteriormente, se realizó una osteotomía de acceso, mediante la cual se obtuvo adecuada visualización de la lesión y del canino retenido. Se procedió a la odontectomía del canino mandibular retenido, seguida de la enucleación completa del quiste dentígero asociado a la corona dentaria.

Durante el procedimiento quirúrgico se constató la continuidad anatómica entre el quiste dentígero y el conducto gubernacular dilatado, realizándose la enucleación en bloque de la lesión quística, junto con la resección completa del trayecto gubernacular comprometido, seguida de un curetaje minucioso del lecho óseo hasta lograr la eliminación total del tejido patológico

Una vez completada la exéresis de la lesión y verificada una adecuada hemostasia, el defecto óseo residual fue irrigado profusamente con solución salina estéril y reconstruido mediante la colocación de un injerto óseo particulado, cuidadosamente adaptado al defecto para favorecer la regeneración ósea y preservar la arquitectura del cuerpo mandibular.

Finalmente, se realizó el cierre primario por planos anatómicos, aproximando el periostio, el plano muscular y el plano cutáneo mediante sutura reabsorbible, obteniéndose una adecuada coaptación de los tejidos blandos y estabilidad de la herida quirúrgica.

El canino retenido y el tejido quístico obtenido durante la intervención fueron remitidos al Servicio de Anatomía Patológica para su correspondiente estudio histopatológico.

 

 

Estudio anatomopatológico

El material quirúrgico obtenido durante la intervención, constituido por el canino mandibular retenido y el tejido quístico enucleado, fue remitido al Servicio de Anatomía Patológica para su evaluación histopatológica. El examen macroscópico evidenció una pieza dentaria seccionada fijada en formol, acompañada de múltiples fragmentos de tejido de consistencia firme y color pardo hemorrágico, con un volumen aproximado de 0,8 cm³, los cuales fueron procesados en su totalidad para el estudio microscópico. Histológicamente, las secciones revelaron fragmentos de tejido conectivo fibroso con un denso infiltrado inflamatorio crónico, constituido predominantemente por células plasmáticas y, en algunas áreas, asociado a abundantes polimorfonucleares. Asimismo, se observó proliferación de pequeños vasos sanguíneos congestionados, focos de hemorragia y múltiples espículas de hueso necrótico. No se identificó revestimiento epitelial odontogénico, hallazgo atribuido a su destrucción secundaria por la intensa reacción inflamatoria. El diagnóstico anatomopatológico correspondió a un proceso inflamatorio crónico reagudizado; sin embargo, considerando la correlación entre los hallazgos clínicos, radiográficos, tomográficos, quirúrgicos e histopatológicos, se estableció el diagnóstico definitivo de quiste del conducto gubernacular asociado a un quiste dentígero infectado de un canino mandibular retenido, concordante con la interpretación emitida en el informe anatomopatológico, en el que se señaló que la ausencia del epitelio de revestimiento probablemente se debió a su destrucción por la severa reacción inflamatoria.

Evolución postoperatoria

El paciente presentó una evolución clínica favorable durante el período postoperatorio, sin evidencia de complicaciones infecciosas, dehiscencia de la herida quirúrgica ni alteraciones neurosensoriales. En los controles clínicos sucesivos se observó adecuada cicatrización de los tejidos blandos y ausencia de signos de recidiva.

Los estudios imagenológicos de control evidenciaron una adecuada integración del injerto óseo y un proceso progresivo de neoformación ósea en la zona intervenida, con restitución gradual de la arquitectura del cuerpo mandibular.

Discusión

La asociación entre un quiste del conducto gubernacular y un quiste dentígero de un canino mandibular retenido constituyó una presentación clínica poco frecuente, por lo que el diagnóstico requirió la correlación de los hallazgos clínicos, imagenológicos, quirúrgicos e histopatológicos. En el presente caso, la radiografía panorámica permitió identificar el canino retenido y la lesión quística, mientras que la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) demostró la continuidad entre el conducto gubernacular dilatado y el quiste dentígero, hallazgo determinante para el diagnóstico y la planificación quirúrgica.

El tratamiento consistió en la odontectomía del canino retenido, la enucleación completa de ambas lesiones, el curetaje del lecho óseo y la reconstrucción mediante injerto óseo particulado, obteniéndose una evolución clínica favorable. Aunque el estudio anatomopatológico informó un proceso inflamatorio crónico reagudizado, la ausencia del epitelio odontogénico fue atribuida a su destrucción secundaria por la intensa reacción inflamatoria, tal como se consignó en el informe anatomopatológico. Por ello, el diagnóstico definitivo se sustentó en la integración de los hallazgos clínicos, radiográficos, tomográficos, transoperatorios e histopatológicos.

El presente caso destacó la importancia del CBCT en la evaluación de dientes retenidos asociados a lesiones odontogénicas, ya que permitió identificar alteraciones del conducto gubernacular que difícilmente pueden ser reconocidas mediante radiografía convencional, contribuyendo a un diagnóstico preciso y a una adecuada planificación del tratamiento quirúrgico

Conclusiones

La asociación entre un quiste del conducto gubernacular y un quiste dentígero de un canino mandibular retenido constituyó una entidad odontogénica excepcional, cuyo diagnóstico requirió un enfoque multidisciplinario basado en la correlación clínica, imagenológica, quirúrgica e histopatológica. La reconstrucción inmediata del defecto óseo mediante injerto favoreció una adecuada reparación tisular y una evolución clínica favorable. Este reporte aportó evidencia que podría facilitar el diagnóstico y tratamiento de casos similares.