Por: CD, Esp Mg: Aníbal Germán Paredes Paredes

Introducción

La búsqueda de la estética dental se ha convertido en un componente medular de la odontología restauradora estética moderna. El acceso a la información de los pacientes, las influencias sociales y las elevadas expectativas respecto a la apariencia de la sonrisa han influido significativamente en la planificación del tratamiento en la región anterior. Los dientes anteriores en la zona estética desempeñan un papel fundamental no solo en la armonía facial, sino también en la fonética y el bienestar psicosocial. Incluso pequeñas discrepancias de color, contorno, la textura superficial o la alineación pueden afectar negativamente la autoestima y la interacción social del paciente. [1,2].

Gracias a los avances en materiales y técnicas dentales, la búsqueda de procedimientos mínimamente invasivos con resultados estéticos óptimos ha propiciado un aumento significativo en la indicación de carillas cerámicas de diversos espesores. La indicación precisa, la predictibilidad y el éxito de las carillas cerámicas están estrechamente vinculados a la evolución de los materiales y a diversos factores técnicos, como el grabado ácido del esmalte el sellado dentinario inmediato (SDI), el uso de cementos resinosos fotopolimerizables y la cementación termoplástica, el tratamiento superficial de la cerámica y la selección de materiales resistentes y estéticos. Además, una mejor comprensión de la preparación dental desempeña un papel crucial en los resultados del tratamiento. [3-6].

Planificación

Paciente de 24 años de edad se presenta a la consulta, en posición en reposo se observa menos de 1mm de exposición incisal, existen varios métodos para inducir a la posición de reposo Ahamd nos dice que ña posición de reposo es cuando los labios están ligeramente separados y los dientes están fuera de oclusión con los músculos periorales relativamente relajados. Esta posición generalmente se logra después de pronunciar la letra «M». [7]. Figura 1

En 1978, Vig y Brundo estudiaron una población estratificada por edades con denticiones naturales, para determinar la relación de los labios y dientes; además de observar la relación que existe entre la posición de los bordes incisales de los dientes anteriores, con respecto al labio superior y la edad del individuo. Se reportó que:

En promedio, las mujeres exponen o despliegan mayor cantidad de diente maxilar que los hombres, en la posición de reposo (3.40 mm versus 1.91 mm); Estos valores están condicionados por la edad, es decir el tono muscular del paciente, la longitud del labio superior aumenta 1mm por cada década de vida a partir de los 40 años a los 60 años ya no se observa borde incisal. Tabla 1

En una foto frontal de los dientes anterosuperiores se hace evidente la falta de dominancia a nivel de los incisivos centrales, con un incisivo central izquierdo asimétrico al derecho y una carilla de resina con manifiesta discrepancia de color y una asimetría entre los dos incisivos laterales. Figura 2

TABLA 1

Se realiza el encerado de diagnóstico basado en los estudios sobre la percepción de las sonrisas por parte de los pacientes muestran una tendencia a aceptar una relación ancho-largo (A/L) que oscila entre el 75 % y el 85 % para el incisivo central superior. Si bien una relación A/L del 78 % al 80 % se considera clínicamente la proporción «ideal» clásica, los estudios de percepción demuestran consistentemente que tanto los pacientes como las personas sin formación médica tienen una amplia tolerancia estética a las desviaciones antes de considerar una sonrisa como adecuada.  [9]

Las asimetrías y desproporciones métricas y de color son visibles en una sonrisa posada después de un encerado de diagnóstico y fabricación de un Mock up.  Y rebase con resina bisacrílica Figura 3,4 y 5.

El tiempo ilimitado asignado para el período de evaluación en Mock Up, antes de realizar cualquier procedimiento irreversible hace que esta técnica sea segura y confiable. La técnica de Mock Up simulado permite la visualización intraoral del resultado en 3 dimensiones durante un período de tiempo. Esto es, por lo tanto, preferible a un software de modificación de imágenes en el consultorio bidimensional que está disponible en la actualidad.   [10]

Preparación dentaria

Algunas características del diseño de la preparación son altamente recomendadas en la mayoría de la literatura y estudios de laboratorio. Por ejemplo, restringir la preparación al esmalte se considera un factor crítico para una adhesión favorable y, por lo tanto, un resultado más duradero. Además, se recomienda preservar el contacto interproximal en la mayoría de la literatura y estudios, debido a que esto preserva más esmalte y estructura dental, lo que permite una base positiva para la cementación en un enfoque conservador. Sin embargo, el clínico puede enfrentarse a ciertas situaciones en las que eliminar el contacto interproximal puede proporcionar mejores resultados estéticos, como en el caso de dientes mal alineados o diastema. Asimismo, la cantidad de reducción labial es de 0,4 a 0,7 mm para las carillas de cerámica. Esto se debe al grosor del esmalte en los dientes anteriores. Según Ferrari et al., el grosor del esmalte de 114 dientes anteriores extraídos fue de 1,0 a 2,1 mm en el tercio incisal, de 0,6 a 1,0 mm en el tercio medio y de 0,3 a 0,5 mm en el tercio gingival. Por lo tanto, se recomienda una preparación mínima. [11-13]

Un papel importante juega el encerado de diagnóstico pues la preparación dentaria se debe realizer siempre sobre le Mock up, esto permite partir siempre de una situación final y sobre ella realizer desgastes uniformes que a su vez se puede verificar con guías de silicona confeccionadas a través del encerado de diagnóstico.  Figura 6, 7 y 8

Realizada la preparación dentaria se procede a toma de impresión con silicona de adisión.

Selección del material

Dado que existen tantas alternativas disponibles y se lanzan nuevos productos con rapidez, los clínicos hoy en día deben tomar decisiones al seleccionar materiales de restauración cerámica para determinadas indicaciones. La selección generalmente se basa en un conocimiento exhaustivo de las propiedades del material. Está cada vez más influenciada por elementos como las evaluaciones de resistencia in vitro, la translucidez, las técnicas de fabricación, las preferencias de los técnicos de laboratorio dental y la publicidad. [14]

Basado en nuestra experiencia y en la literatura científica decidimos usar Disilicato de litio reforzado con zirconia (SLZ) Vita Ambria, La adición de hasta un 10 % de óxido de zirconio al vidrio precursor se utiliza desde 2013 para reforzar las vitrocerámicas sintéticas. Estos bloques están parcialmente cristalizados, lo que requiere un tratamiento térmico adicional. Estos materiales presentan propiedades estéticas superiores, translucidez, opalescencia y fluorescencia, lo que hace que sus indicaciones sean superiores al disilicato de litio tradicional. [14]

Un sistema cerámico de disilicato de litio reforzado con zirconio se define por una microestructura compleja y única, organizada en una matriz vítrea en la que el zirconio está incrustado junto con cristales de ortofosfato de litio y metasilicato de litio. Esta composición química particular en combinación con la distribución homogénea de granos de zirconio tetragonales en la matriz cerámica conduce a un aumento de las propiedades mecánicas del sistema cerámico SLZ. A diferencia del disilicato de litio, el SLZ exhibe una mayor resistencia a la propagación de grietas, debido a la capacidad de los granos de zirconio de transformarse de una fase tetragonal a una monoclínica. La expansión de los granos de zirconio del 3% al 5% en volumen crea una tensión de compresión en la microestructura del material cerámico, deteniendo la propagación de grietas. [15 y 16] Figura 10

Figura 10: El Disilicato de litio reforzado con 10% de Zirconia presenta una resistencia la compresión de 550 MPa frete a los 450 MPa del Disilicato de litio tradicional además de poseer mejores propiedades ópticas como translucidez, opalescencia integrada y fluorescencia. Además del hecho que el 10% de Zirconia permite mayor resistencia a las grietas.

Cementación adhesiva

El protocolo de cementación de resina para carillas comienza con una prueba utilizando una pasta de prueba (Try-in) y así determinar el color de cemento a usar, además de evaluar el ajuste y la estética, seguida de una limpieza exhaustiva tanto de la carilla como del diente. La superficie del diente se prepara grabando el esmalte con ácido fosfórico al 35-37% durante 10-15 segundos, enjuagando y secando suavemente. Se aplica un adhesivo, pero no se polimeriza. Simultáneamente, se trata la superficie interna de la carilla: se limpia, se graba con ácido fluorhídrico (para carillas de cerámica) Figura 12 y 13, se enjuaga y se seca. A continuación, se aplica un agente de acoplamiento de silano durante unos 60 segundos y se deja secar al aire. Opcionalmente, se puede aplicar una fina capa de adhesivo sin polimerizar. Se coloca cemento de resina fotopolimerizable en el interior de la carilla,

que luego se asienta sobre el diente con presión constante. Tras un fotopolimerizado de 1 a 2 segundos para gelificar el exceso de cemento, este se retira con un pincel o explorador. La polimerización final se realiza mediante fotopolimerización desde todas las superficies (facial, incisal y palatina) durante al menos 40 segundos cada una. El procedimiento concluye con la comprobación de la oclusión, los contactos y los márgenes, seguida del pulido y el acabado para lograr un resultado estético óptimo.

Al evaluar la influencia de la concentración de ácido fluorhídrico (HF) y el tiempo de grabado en la resistencia de unión al microcizallamiento (µSBS) de RelyX VENEER (3M Oral Care) a VITA Suprinity (Vita Zahnfabrik; cerámica de vidrio de silicato de litio reforzada con zirconia) e IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent; cerámica de vidrio de disilicato de litio:DL). En particular para SLZ, el grabado con HF al 4,9 – 5 % produjo resistencias de unión significativamente mayores que con HF al 9,5 – 10%. Al usar HF al 4,9 %, la adhesión fue significativamente mayor en SLZ que en DL. [17]

Para el tratamiento de la superficie cerámica se debe aplicar ácido fluorhídrico, que reacciona con la matriz de vidrio que contiene sílice y forma hexafluorosilicatos. El resultado es una superficie que presentará microscópicamente, el aspecto de un panal de abejas. La matriz de vidrio selectivamente retirada deja expuesta la estructura cristalina para la retención micromecánica de la cerámica.

Después de grabar la porcelana inyectada, eliminar el ácido con agua y secar a continuación, la superficie de la porcelana adquiere un aspecto tizoso, mate que nos hace pensar que el grabado ha sido correcto. De todos modos, esas manchas blanquecinas irregulares que quedan en la superficie grabado son, en realidad, precipitados de hexafluorosilicatos que se han desprendido de la porcelana por acción del grabado y conviene eliminar con el fin de evitar que interfieran en la adhesión. En el caso de la SLZ se puede limpiar con 1 minuto de ácido ortofosfórico al 37%.  [18] Figura

Conclusiones:

• La exposición de borde incisal en reposo juega un papel preponderante en la planificación de carillas.
• En promedio, las mujeres jóvenes exponen o despliegan mayor cantidad de diente maxilar que los hombres, en la posición de reposo (3.40 mm versus 1.91 mm); Estos valores están condicionados por la edad, es decir el tono muscular del paciente.
• La longitud del labio superior aumenta 1mm por cada década de vida a partir de los 40 años a los 60 años ya no se observa borde incisal.
• Los pacientes muestran una tendencia a aceptar una relación ancho-largo (A/L) que oscila entre el 75 % y el 85 % para el incisivo central superior.
• El tiempo ilimitado asignado para el período de evaluación en Mock Up es fundamental ya que el paciente puede evaluar tridimensionalmente su futura sonrisa.
• El Mock up presenta un valor no solo en la ayuda diagnóstica sino en la preparación dentaria al permitir la fabricación de guías de silicona que al cortar nos permite evaluar si se realizan los desgastes uniformes y de grosor adecuado.
• Se debe realizar una prueba utilizando una pasta de prueba (Try-in) y así determinar el color de cemento a usar, además de evaluar el ajuste y la estética.
• Disilicato de litio reforzado con zirconia (SLZ) es un material ideal para la fabricación de carillas ya que estos materiales presentan propiedades físicas, estéticas superiores, translucidez, opalescencia y fluorescencia, lo que hace que sus indicaciones sean superiores al disilicato de litio tradicional.
• se puede aplicar una fina capa de adhesivo sin polimerizar. Se coloca cemento de resina fotopolimerizable en el interior de la carilla,
• Disilicato de litio reforzado con zirconia (SLZ) debe ser grabado con ácido fluorhídrico al 5% y no al 10% por 20 segundos.

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